股骨头缺血坏死的诊断
责任编辑：上海西郊骨科医院 日期：2008-05-13 来源：上海西郊骨科医院（原创文章,禁止转载）
【诊断】
因本病若在临床或x线尚未出现异常表现前作出诊断并及时治疗则效果较好，故早期诊断十分重要。本病的早期诊断方法包括股骨头缺血坏死的早期诊断方法和股骨头坏死塌陷的早期诊断方法两个部分。
1．股骨头缺血坏死的早期诊断方法到目前为止，如何早期准确地诊断股骨头缺血坏死，仍是一个尚未完全解决的问题。70年代以前，曾使用过多种方法，如骨内静脉造影法、动脉造影法，以及碘或磷同位素示踪法等，但其准确率不超过80％，不够满意。1970年以后，一个主要进展为用同位素锝进行闪烁摄影，或称r照相，其准确率可达95％，且比x线诊断大为提前。但目前由于各种条件限制，闪烁摄影尚难以普遍应用，故实际工作中，X线诊断仍是一个重要依据。
(1)闪烁摄影(scintigraphy)：用99m锝(99mTc—phosphate)10～15毫居里行静脉注射，于注射后l～4小时内行闪烁摄影。锝进入血循环后，聚集在矿物质化的骨组织内，在图像上表现为闪烁点。闪烁点的浓度与活骨组织的量成正比，活骨组织量减少，则闪烁点亦减少，完全无血运的死骨区，则闪烁点消失，称为冷区。而死骨在修复过程中，由于大量新生骨的堆积，活骨组织量超过正常而表现为闪烁点浓集，称为热区。在闪烁摄影的图像上，对比双侧股骨头，闪烁点的稀疏和浓集清晰可辨。用这种方法早期诊断股骨头缺血性坏死，准确率可达95％，且比X线诊断提前数月以上。
(2)X线检查：在初步了解股骨头缺血坏死的病因、病理及体征后，应善于与x线的改变结合起来进行观察。X线片早期征象是股骨头密度的改变，密度降低系在修复过程中死骨被吸收，或其他原因造成的骨小梁萎缩所致；密度增高表明有大量新骨生成。一个完全坏死而没有任何吸收和修复过程的股骨头，其密度可保持长期不变。因此，股骨头内密度增高，一方面表明有骨坏死；另一方面也表示有修复活动。而这些组织学变化，必须达到一定程度才能在x线摄片上显示出来。X线摄片显示股骨头缺血坏死发生的时间，文献报告中有早至伤后1．5个月者，晚者达伤后17年之久，但约有85％发生在伤后3年以内。因此，对股骨颈骨折的治疗及疗效的评价，不能仅仅观察到骨折愈合，而应随诊到伤后5年。
(3)其他方法：①骨内静脉造影法：用60％～76％泛影葡胺3ml注人股骨头内，立即拍摄x线片，如关节囊及圆韧带静脉显影清楚，亦即造影剂很快被吸收进入静脉，表示血运佳。如周围静脉不显影，则表示无血运，行将坏死。这种检查方法在技术上存在一定困难；②动脉造影法：即在骨动脉内注人造影剂，立即拍摄X线片，如发现上干骺端动脉不显影，则有诊断意义。本法同样也存在一定的技术困难，且有损害性；③同位素示踪法：在文献报告中，曾使用过32磷红细胞标记法，131碘清除等，但结果均不够满意；④骨内压测定检查：对于x线摄片表现正常或仅有轻度骨区疏松，临床无症状或有轻度疼痛，髋关节活动受限者，做股骨头或粗隆区的髓内压测定可以帮助确诊有无早期股骨头缺血坏死，准确率达99％。正常人股骨头髓腔内压(IMP)约为1．6～2．4kPa，若超过4kPa，即提示可能为早期缺血性坏死。本法虽对股骨头缺血性坏死的早期诊断有很重要的临床意义，但对于Ⅲ、Ⅳ期病例，由于关节软骨常已碎裂，骨与关节间隙相通，骨内压常下降，故不准确；⑤其他如CT扫描、核磁共振(MRI)及B超等检查也可运用。
2．股骨头坏死塌陷的早期诊断方法 已经缺血坏死的股骨头就存在着塌陷的可能，X线检查仍是诊断的主要依据。上面所介绍的各种诊断方法，只能显示股骨头有无缺血坏死，但不能预示有无塌陷。因而问题在于如何能更早地发现塌陷的征象，以便更早的处理，提高疗效。到目前为止，只有当X线摄片上出现肉眼可辨的股骨头变形时，如股骨头变扁或关节面不平滑等，才能做出塌陷的诊断。但此时，往往患髋疼痛和功能障碍已较明显，因而失去了好的治疗时机。为了探讨和寻求更早的诊断依据，有人在总结大量临床资料中发现有三个值得重视的指征，这三个指征是：“钉痕”、“股骨头高速递减”和“硬化透明带”。运用这三个指征，能较原有的x线诊断大为提前，且有较高的准确性。
(1)“钉痕”出现：大多数股骨颈骨折行内固定治疗，金属物置于松质骨内导致异物反应，逐渐在金属表面形成一薄层硬化骨质，但由于紧贴内固定物，且其密度与金属近似，因而在X线摄片上不易被察觉。一旦内固定物与股骨头松质骨之间发生相对移动，则此硬化层离开固定物，两者之间出现一空隙，此时在X线摄片上可清楚地看到一条致密的硬化线，称为“钉痕”。“钉痕”的出现，客观地反映内固定物有移动，在骨折愈合前内固定物的早期移动，常为骨折不愈合的预兆或征象，但当骨折愈合，再发现内固定物有移动，这时出现“钉痕”，则可视为早期塌陷的指征。由于股骨头内骨小梁的塌陷使内固定物移动，因而“钉痕”出现。有的病例拔钉较早，如发现拔钉后遗留的“钉痕”有成角或折断，亦为早期塌陷的指征。
(2)股骨头高速递减：股骨头显著塌陷应是一个微细塌陷的积累过程。
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